Внимание! Справка выдается только тому физическому лицу, которое является Заказчиком (Плательщиком) по договору оказания медицинских услуг с медицинским учреждением.
ФИО налогоплательщика (Заказчика/Плательщика по договору оказания медуслуг с медучреждением)*
Дата рождения*
ИНН налогоплательщика (Заказчика/Плательщика по договору оказания медуслуг с медучреждением*
Ваш номер телефона
Ваш e-mail
Серия и номер паспорта или свидетельства о рождении и дата выдачи
Период, за который нужна выписка*
Данные физического лица, которому оказаны медуслуги: ФИО, ИНН, документ удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи), дата рождения, кем приходится налогоплательщику. Если ребенок старше 14 лет, нобходимо указать данные паспорта.*
Заполняя данную форму Вы принимаете условия Политики конфиденциальности