Внимание! Справка выдается только тому физическому лицу, которое является Заказчиком (Плательщиком) по договору оказания медицинских услуг с медицинским учреждением.
ФИО налогоплательщика (Заказчика/Плательщика по договору оказания медуслуг с медучреждением)*
Дата рождения*
ИНН налогоплательщика (Заказчика/Плательщика по договору оказания медуслуг с медучреждением*
Ваш номер телефона
Ваш e-mail
Серия и номер паспорта или свидетельства о рождении
Период, за который нужна выписка*
Данные физического лица, которому оказаны медуслуги: ФИО, ИНН, документ удостоверяющий личность, дата рождения, кем приходится налогоплательщику*
Заполняя данную форму Вы принимаете условия Политики конфиденциальности